Załącznik nr 4
FUNDACJA
SZLAKIEM
SERCA
Załącznik
nr
4
do
Regulaminu
kwalifikacji
beneficjentów
Protokół
wydania
/
zwrotu
Sprzętu
rehabilitacyjnego
Imię
i
nazwisko
Beneficjenta:
____________________________________________
Numer
Wniosku
/
identyfikator
w
rejestrze
Fundacji:
________________________
CZĘŚĆ
A
—
WYDANIE
SPRZĘTU
Nazwa
/
rodzaj
wypożyczanego
Sprzętu:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Numer
seryjny
/
inwentarzowy
(jeśli
dotyczy):
______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
☐
Sprzęt
fabrycznie
nowy
☐
Sprzęt
uprzednio
użytkowany
przez
innego
Beneficjenta
(rotacja
Sprzętu
—
§9
ust.
5
Regulaminu)
☐
inne:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Opis
stanu
technicznego
Sprzętu
w
chwili
wydania:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data
wydania
Sprzętu:
________________________
Okres
wypożyczenia
—
od:
____________________
Okres
wypożyczenia
—
do
(min.
1
miesiąc,
§9
ust.
2
Regulaminu):
____________________
Decyzję
o
rodzaju
Sprzętu
i
okresie
wypożyczenia
podjął/-ęła
(Specjalista
fizjoterapii
Fundacji):
____________________________________________
Uwagi
/
zalecenia
dotyczące
użytkowania
Sprzętu:
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Podpis
Beneficjenta
(odbiór
Sprzętu)
Podpis
przedstawiciela
Fundacji
Data:
________________________
CZĘŚĆ
B
—
ZWROT
SPRZĘTU
Data
zwrotu
Sprzętu:
________________________
☐
Stan
techniczny
bez
zastrzeżeń
☐
Ślady
normalnego
zużycia,
zgodne
z
okresem
użytkowania
☐
Uszkodzenia
—
opis
poniżej
Opis
ewentualnych
uszkodzeń
/
uwagi:
Podpis
Beneficjenta
(zwrot
Sprzętu)
Podpis
przedstawiciela
Fundacji
Data:
________________________
Źródło dokumentu: Google Drive