Załącznik nr 3 – Zgoda na publikację historii i wizerunku

FUNDACJA

SZLAKIEM

SERCA

Załącznik

nr

3

do

Regulaminu

kwalifikacji

beneficjentów

Zgoda

na

publikację

historii

i/lub

wizerunku

ZGODA

CAŁKOWICIE

DOBROWOLNA

I

ODRĘBNA

od

Załącznika

nr

2

—

jej

brak

NIE

wpływa

na

rozpatrzenie

Wniosku

ani

na

przyznanie

podstawowego

wsparcia

(§8

Regulaminu);

wyrażenie

zgody

daje

wyłącznie

dodatkowe

punkty

bonusowe

wg

Kryterium

E

(§6

Regulaminu)

Imię

i

nazwisko:

____________________________________________

Informacja

Niniejsza

zgoda

jest

w

pełni

niezależna

od

zgody

na

przetwarzanie

danych

osobowych

i

danych

dotyczących

zdrowia

(Załącznik

nr

2).

Może

Pani/Pan

swobodnie

zdecydować,

czy

i

w

jakim

zakresie

wyrazić

poniższe

zgody

—

decyzja

ta

w

żaden

sposób

nie

wpływa

na

ocenę

Wniosku

poza

dodatkowymi

2

punktami

bonusowymi

przewidzianymi

w

Regulaminie.

Zakres

zgody

(zaznacz

wybrane

opcje)

☐

Wyrażam

zgodę

na

opisanie

mojej

historii

związanej

z

udziałem

w

Programie

(bez

wizerunku)

w

materiałach

Fundacji

(strona

internetowa,

media

społecznościowe,

Raport

Wpływu).

☐

Wyrażam

zgodę

na

wykorzystanie

mojego

wizerunku

(zdjęcia

i/lub

nagrania)

w

materiałach

Fundacji,

o

których

mowa

wyżej.

☐

Wyrażam

zgodę

na

podanie

mojego

imienia

i

pierwszej

litery

nazwiska

w

opisywanej

historii.

☐

Wnoszę

o

zachowanie

pełnej

anonimowości

(bez

podawania

imienia

i

nazwiska)

przy

jednoczesnym

opisaniu

mojej

historii.

Podstawa

prawna

Art.

81

ustawy

z

dnia

4

lutego

1994

r.

o

prawie

autorskim

i

prawach

pokrewnych

(rozpowszechnianie

wizerunku)

w

związku

z

art.

6

ust.

1

lit.

a)

RODO

w

zakresie

danych

osobowych

ujawnianych

w

publikowanej

historii.

Prawo

do

wycofania

zgody

Zgodę

można

wycofać

w

dowolnym

momencie,

ze

skutkiem

na

przyszłość,

bez

podania

przyczyny

i

bez

wpływu

na

dotychczasowy

udział

w

Programie.

Wycofanie

zgody

nie

wpływa

na

zgodność

z

prawem

publikacji

dokonanych

przed

jej

wycofaniem,

o

ile

ich

usunięcie

z

już

rozpowszechnionych

materiałów

drukowanych

nie

jest

technicznie

możliwe.

Oświadczenie

☐

Oświadczam,

że

wyrażenie

lub

brak

wyrażenia

niniejszej

zgody

jest

w

pełni

dobrowolne

i

zapoznałem/-am

się

z

powyższymi

informacjami.

Miejscowość,

data

Podpis

(czytelny)

Źródło dokumentu: Google Drive