Załącznik nr 2 – Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i danych o zdrowiu
FUNDACJA
SZLAKIEM
SERCA
Załącznik
nr
2
do
Regulaminu
kwalifikacji
beneficjentów
Zgoda
na
przetwarzanie
danych
osobowych
i
danych
dotyczących
zdrowia
ZGODA
OBOWIĄZKOWA
—
bez
jej
wyrażenia
Wniosek
nie
może
zostać
rozpatrzony
(§3–§4
Regulaminu)
Imię
i
nazwisko:
____________________________________________
PESEL:
________________________
Adres
zamieszkania:
____________________________________________
1.
Administrator
danych
Administratorem
Pani/Pana
danych
osobowych
jest
Fundacja
Szlakiem
Serca
z
siedzibą
w
Katowicach
(40-748
Katowice),
ul.
Saska
14R,
wpisana
do
Krajowego
Rejestru
Sądowego
pod
numerem
KRS
0001067645,
NIP
9542862263,
REGON
526879350.
W
sprawach
dotyczących
ochrony
danych
osobowych
można
kontaktować
się
z
Administratorem:
telefonicznie:
887
631
698,
e-mailem:
fundacjaszlakiemserca@gmail.com
Fundacja
nie
powołała
Inspektora
Ochrony
Danych.
2.
Cel
przetwarzania
Dane
przetwarzane
są
w
celu
oceny
niniejszego
Wniosku,
kwalifikacji
do
Programu
wypożyczania
sprzętu
rehabilitacyjnego
oraz
konsultacji
fizjoterapeutycznych
online,
realizacji
Programu
(w
tym
Konsultacji
online
i
wypożyczenia
Sprzętu)
oraz
kontaktu
z
Panią/Panem
w
związku
z
udziałem
w
Programie.
3.
Zakres
danych
Dane
identyfikacyjne
i
kontaktowe
oraz
dane
dotyczące
stanu
zdrowia
(w
tym
dokumentacja
medyczna
dotycząca
przebytego
udaru
mózgu
i
aktualnego
stanu
funkcjonalnego)
—
stanowiące
szczególną
kategorię
danych
osobowych
w
rozumieniu
art.
9
RODO.
4.
Podstawa
prawna
Art.
6
ust.
1
lit.
a)
oraz
art.
9
ust.
2
lit.
a)
ogólnego
rozporządzenia
o
ochronie
danych
(RODO)
—
wyraźna
zgoda
osoby ,
której
dane
dotyczą.
5.
Okres
przechowywania
Dane
osobowe
Beneficjenta
przechowywane
są
przez
okres
obowiązywania
umowy ,
a
po
jej
zakończeniu
—
przez
okres
niezbędny
do
dochodzenia
ewentualnych
roszczeń
wynikających
z
umowy ,
nie
dłużej
jednak
niż
przez
6
lat
od
dnia
jej
zakończenia.
Dane
niezbędne
do
celów
księgowych
i
podatkowych
przechowywane
są
przez
okres
wymagany
obowiązującymi
przepisami
prawa,
tj.
co
do
zasady
5
lat,
licząc
od
końca
roku
kalendarzowego,
w
którym
upłynął
termin
płatności
podatku
związanego
z
daną
operacją.
6.
Prawa
osoby,
której
dane
dotyczą
Przysługuje
Pani/Panu
prawo
dostępu
do
danych,
ich
sprostowania,
usunięcia,
ograniczenia
przetwarzania,
przenoszenia
danych,
wniesienia
sprzeciwu
oraz
wycofania
zgody
w
dowolnym
momencie
(bez
wpływu
na
zgodność
z
prawem
przetwarzania
dokonanego
przed
jej
wycofaniem),
a
także
prawo
wniesienia
skargi
do
Prezesa
Urzędu
Ochrony
Danych
Osobowych.
7.
Dobrowolność
podania
danych
Podanie
danych
jest
dobrowolne,
jednak
niezbędne
do
rozpatrzenia
Wniosku
—
bez
wyrażenia
poniższej
zgody
Wniosek
nie
może
zostać
oceniony
ani
rozpatrzony .
Oświadczenie
o
wyrażeniu
zgody
☐
Wyrażam
zgodę
na
przetwarzanie
moich
danych
osobowych,
w
tym
danych
dotyczących
stanu
zdrowia,
przez
Fundację
Szlakiem
Serca
w
celu
i
zakresie
opisanym
powyżej.
Miejscowość,
data
Podpis
(czytelny)
Źródło dokumentu: Google Drive