Załącznik nr 1 – Formularz zgłoszeniowy
FUNDACJA
SZLAKIEM
SERCA
Załącznik
nr
1
do
Regulaminu
kwalifikacji
beneficjentów
Formularz
zgłoszeniowy
(Wniosek
o
przyjęcie
do
Programu)
I.
Dane
Wnioskodawcy
Imię
i
nazwisko:
____________________________________________
PESEL:
________________________
Data
urodzenia:
________________________
Adres
zamieszkania:
____________________________________________
Telefon
kontaktowy:
________________________
Adres
e-mail:
____________________________________________
☐
Preferowany
kontakt:
telefon
☐
Preferowany
kontakt:
☐
Preferowany
kontakt:
poczta
tradycyjna
II.
Informacje
dotyczące
przebytego
udaru
mózgu
Data
wystąpienia
udaru:
________________________
Placówka,
w
której
prowadzono
leczenie:
_____________________________________________________________________________
Krótki
opis
aktualnego
stanu
funkcjonalnego
(zakres
samodzielności,
główne
ograniczenia
ruchowe):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
III.
Wnioskowany
zakres
wsparcia
☐
Konsultacja
online
ze
Specjalistą
fizjoterapii
Fundacji
☐
Wypożyczenie
sprzętu
rehabilitacyjnego
Jeśli
wiadomo
—
jaki
rodzaj
sprzętu:
____________________________________________
IV.
Sytuacja
finansowa
(oświadczenie)
Liczba
osób
w
gospodarstwie
domowym
(wraz
z
Wnioskodawcą):
__________
Łączny
miesięczny
dochód
gospodarstwa
domowego
netto
(zł):
________________
Dochód
netto
na
osobę
w
gospodarstwie
domowym
(zł):
________________
Uwaga:
dochód
na
osobę
=
łączny
dochód
gospodarstwa
domowego
÷
liczba
osób
w
gospodarstwie
domowym;
wartość
ta
jest
podstawą
oceny
wg
Kryterium
C
Regulaminu.
V.
Wsparcie
z
innych
źródeł
Czy
Wnioskodawca
korzysta
lub
ubiega
się
o
wsparcie
sprzętowe
z:
☐
PFRON
—
tak,
przyznane
i
zrealizowane
☐
PFRON
—
wniosek
w
toku
rozpatrywania
☐
PFRON
—
nie
korzysta
/
nie
ubiega
się
☐
NFZ
—
tak,
przyznane
i
zrealizowane
☐
NFZ
—
wniosek
w
toku
rozpatrywania
☐
NFZ
—
nie
korzysta
/
nie
ubiega
się
Jeśli
dotyczy
—
zakres
przyznanego/wnioskowanego
wsparcia:
_____________________________________________________________________________
VI.
Wykaz
załączonych
dokumentów
☐
Dokumentacja
medyczna
potwierdzająca
przebyty
udar
mózgu
(obowiązkowo)
☐
Aktualne
zaświadczenie
lekarskie
o
stanie
zdrowia
(obowiązkowo)
☐
Podpisana
zgoda
na
przetwarzanie
danych
osobowych
i
danych
dotyczących
zdrowia
—
Załącznik
nr
2
(obowiązkowo)
☐
Podpisana
zgoda
na
publikację
historii
i/lub
wizerunku
—
Załącznik
nr
3
(opcjonalnie)
VII.
Oświadczenia
Wnioskodawcy
Oświadczam,
że:
☐
dane
podane
w
niniejszym
formularzu
są
zgodne
z
prawdą;
☐
zapoznałem/-am
się
z
treścią
Regulaminu
kwalifikacji
beneficjentów
i
akceptuję
jego
postanowienia;
☐
przyjmuję
do
wiadomości,
że
złożenie
niniejszego
Wniosku
NIE
JEST
równoznaczne
z
przyznaniem
wsparcia
(§8
Regulaminu).
Miejscowość,
data
Podpis
Wnioskodawcy
Adnotacje
Fundacji
(wypełnia
Koordynator
Kwalifikacji
—
nie
wypełnia
Wnioskodawca)
Data
wpływu
kompletnego
Wniosku:
________________________
Kryterium
Punkty
A
—
Stan
funkcjonalny
/
potrzeba
medyczna
B
—
Czas
od
wystąpienia
udaru
C
—
Sytuacja
finansowa
D
—
Wsparcie
z
innych
źródeł
(PFRON/NFZ)
E
—
Zgoda
na
publikację
(bonus)
SUMA
Miejsce
na
liście
rankingowej
(§7
Regulaminu):
________________
Decyzja
(przyznano
/
odmowa
/
lista
oczekujących):
______________________________
Data
i
podpis
Koordynatora
Kwalifikacji:
______________________________
Źródło dokumentu: Google Drive